开题报告内容：（包括拟研究或解决的问题、采用的研究手段及文献综述，不少于2000字）
- 选题的背景
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是目前威胁人类健康的三大心血管疾病之一，年发病率在1permil;-2permil;[1]，与深静脉血栓（deep vein thrombosis）统称静脉血栓栓塞症（venous throm-boembolism，VET）。是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的病理生理综合征。其病因复杂多样，临床上根据栓子的来源可主要分为肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism ,PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞及肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞是最常见类型，其是由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的，受累部位分布广泛，各级肺动脉均可波及，其中以深静脉血栓松动掉落，进入肺循环引起以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床病理生理表现。
抗凝治疗是急性期和院外长期及延展期治疗中的重要部分。血栓形成的原因为Virchow三联征：血液淤滞、血管壁变化或血液成分变化。急性或慢性血管损伤导致血栓形成的机制是通过凝血级联反应和血小板的激活而实现的。抗凝治疗能够阻止血栓进展和防止新血栓的形成，从而预防早期死亡和病情反复，抗凝治疗主要包括肠道外抗凝和肠道内抗凝，前者包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWHs）以及磺达肝癸钠，后者则是指口服抗凝药物，临床最广泛应用的是维生素K拮抗剂，如华法林。
- 选题的目的和意义
肺栓塞的治疗目标是稳定病情，抢救生命，使肺血管通畅，恢复肺循环和右心正常功能。肺栓塞的药物治疗主要包括抗凝的溶栓，抗凝药物的使用是基本的治疗方法，通过改善血流动力学，依靠激活内源性纤溶物质，有效防止血栓的扩展和再形成，达到降低病死率和复发率的目的。本课题通过临床药师参与急性肺栓塞患者的抗凝药物方案的制定，在了解疾病发病病因、患者病情的基础上和临床医师和患者密切合作，制定治疗目标，综合分析药物的药理作用、副作用、禁忌症和相互作用等，确定药物选用及常用剂量，正确给药并对患者药物治疗全过程密切监护，填补临床医师由于工作繁忙，对患者药物关注的空缺，通过检测患者凝血指标，综合应用药动学等相关知识，提出合理化建议，制定个体化监护放啊，指导患者合理用药，减少用药失误带来的不良反应。提高药物疗效和治疗效果，改善患者的预后和生活质量。
- 肺栓塞抗凝药应用进展综述
急性肺栓塞患者凝血纤溶系统功能失衡，而且肺血管内皮收到损伤，可以采用溶栓治疗或者抗凝治疗方法。但是，根据一项研究发现，虽然溶栓和抗凝疗法均能改善患者凝血和纤溶系统失衡问题，但是抗凝疗法的疗效更为显著，利于患者预后[]
抗凝治疗在急性肺栓塞患者的治疗中有重要作用，肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡和再发栓塞事件。确诊肺栓塞后最好在肠外抗凝的同时尽早使用维生素K拮抗剂。华法林是国内最常用的抗凝药，其通过抑制依赖维生素K凝血因子的激活而发挥抗凝作用，其有效性和安全性和抗凝效应密切相关，由于华法林具有治疗窗窄，个体差异大，与其他药物易发生相互作用的缺点，故在用药时需密切监测，防止药物过量或不足引起的各种不良事件。该药的剂量需根据INR调整，《华法林抗凝治疗的中国专家共识》指出其最佳抗凝强度是INR2.0-3.0，此时出血和血栓栓塞的发生率均最低。[3]
近年来的一些大规模临床试验为新型口服抗凝药物在肺栓塞患者中的应用提供了循证医学证据。新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班等）不仅在抗凝有效性方面不劣于华法林，而且在大出血等安全性终点事件方面似乎还优于华法林[4]。2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南中对新型口服抗凝药物在急性肺栓塞中的应用做了全面的推荐，其指出这4种新型口服抗凝药均可用于替代华法林用于初始抗凝治疗（证据级别：ⅠB）其中利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（利伐沙班：15mg，bid，三周后改为20mg，qd；阿哌沙班：10mg，bid，7天后改为5mg，bid）达比加群和依度沙班必须在急性期胃肠外抗凝后才能予以应用（达比加群：150mg，bid，＞80岁患者：110mg，bid）指南同时指出，这四种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者（证据级别：ⅢA）。另外，对于急性期胃肠外抗凝药物，2008年ESC指南只推荐克赛，亭扎肝素和磺达肝癸钠，而新版2014版欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症诊断治疗指南中又增加了2种低分子量肝素即达肝素和那曲肝素。
欧洲心脏病学会APE诊疗指南中指出标准的抗凝治疗至少为3个月。对于确诊、怀疑或中危PE患者即使正在诊断中，也应立即抗凝治疗。在此期间，急性期治疗在前5-10天应用肠外抗凝剂。除了有高风险出血和严重肾功能不全的PE，初始治疗应考虑皮下注射LMWHs或磺达肝癸钠[5]
- 采用的研究手段
对一例肺栓塞患者进行药学监护，通过对患者既往用药史和现病史的了解，参与药物治疗方案的制定，综合患者自身情况，提出个体化用药建议结合抗凝治疗原则，分析治疗方案，为一例肺栓塞患者制订个体化的药学监护计划并实施全程药学监护。以期从初始抗凝、经验性及目标性治疗方案的制定、抗凝药物的调整时机以及通过药学监护避免了可能发生的严重不良反应。通过对肺栓塞患者实施药学监护，可优化抗凝治疗方案，并且通过及时发现可能存在的药物相互作用而避免了严重后果的出现，以期提高药物治疗的安全性和有效性。
参考文献：
